Elternfragebogen

Bitte füllen Sie den nachfolgenden Fragebogen vollständig aus.

Name des Kindes:(Pflichtfeld)

Geburtstag:(Pflichtfeld)

Telefon:(Pflichtfeld)

Adresse:

E-Mail-Adresse:(Pflichtfeld)

Von wem wurde der Bogen ausgefüllt: (Pflichtfeld)

Bei wem liegt das Sorgerecht: (Pflichtfeld)

Familie:

Name der Mutter:

Erlernter Beruf:

Alter:

Ausgeübter Beruf:

Abschluss:

Name des Vaters:

Erlernter Beruf:

Alter:

Ausgeübter Beruf:

Abschluss:

Eltern verheiratet/getrennt/geschieden - Zeiten dazu:

Lebensmittelpunkt des Kindes

Kontakt zu Elternteilen/ wie häufig:

Neuer Partner*in von Mutter/Vater:

Wer lebt mit im Haushalt:

Adoption:

Pflegekind:

Geschwister:

Name:

Alter:

Familiäre Vor*Erkrankungen (psychisch/ körperlich):

Allergien

Aktuelle Medikation

Wohnverhältnisse:

Wohnung/ Haus/ Zimmer:

Umzüge:

Eigenes Zimmer:

Nein

Teilt sich das Zimmer mit:

Schwangerschaft/ Geburt:

Gewünschte Schwangerschaft:

nein

Konsum Nikotin:

Alter:

Konsum Alkohol:

Verlauf/ Komplikationen/ Blutungen:

Geburt/ Komplikationen/ Schwangerschaftswoche:

Klinik:

Maße (Gewicht | Kopfumfang | APGAR):

Nachgeburtlicher Verlauf/ Komplikationen (Wie lange in Klinik?):

Stillen:

Emotionales Befinden der Mutter nach der Geburt:

Körperliche und geistige Entwicklung:

Schrei-, Fütter-, Schlafprobleme:

Wann lernte ihr Kind Laufen:

Wann lernte ihr Kind Krabbeln:

Wann begann ihr Kind zu sprechen:

Wie verlief die Sauberkeitsentwicklung:

Tags trocken

Mit wieviel Monaten?

Nachts trocken

Mit wieviel Monaten?

Fremdelphase

Mit wieviel Monaten?

Trotzphase

Mit wieviel Monaten?

Unfälle:

Krankheiten:

Klinikaufenthalte:

Schlaf (allein, in eigenem Bett, auch außerhalb?):

Schlaf (Einschlafen, Durchschlafen?):

Essverhalten:

Kita:

Von wann bis wann (ab wievielten Monat):

Ganztags/halbtags:

Wechsel der Kita:

Auffälligkeiten (Trennungsprobleme und erschwerte Eingewöhnung, Freunde, Spielverhalten, Aggressionen, Unruhe, Sprache, Konzentration, Motorik):

Schule:

Alter bei Einschulung:

Aktuelle Schule und Klasse:

Klassenlehrer:

Klassenwiederholung/ Schulverweigerung:

Einschulung am:

Schulwechsel:

Zurückstellung vor der Einschulung:

Geht ihr Kind gern in die Schule?

Leistungen:

Lieblingsfächer

Weniger gemochte Fächer:

Nachhilfe/ Förderung:

Verhältnis zu den Mitschülern:

Gibt es Verhaltensauffälligkeiten in der Schule:

Wie verlaufen die Hausaufgaben, wo werden sie erledigt:

Wenn ja, seit wann:

Gibt es ein sonderpädagogisches Gutachten? (von wann?)

Negative Erlebnisse:

Gab es in ihrer Familie oder dem Umfeld ihres Kindes „schwierige Ereignisse“, die ihr Kind bzw. Sie selbst belastet haben oder noch belasten?

Hobbys:

Was sind Interessen:

Was kann ihr Kind gut:

Was mag ihr Kind nicht:

Beziehungen:

Wie ist der Kontakt zu Geschwistern?

Gibt es Freunde und woher kommt der Kontakt?

Mögen sie als Eltern diese Freunde?

Sind die Freunde jünger/ älter/ gleich alt?

Wie häufig verbringt ihr Kind Freizeit mit Freunden (außerhalb der Schule)?

Erziehung:

Gibt es weitere Personen im Haushalt, welche Einfluss auf die Beziehung haben.

Gibt es Belohnungen, welche?

Gibt es Konsequenzen, welche?

Gibt es regelmäßige Pflichten?

Wie ist der Medienkonsum pro Tag? (TV, Handy, Tablet, Konsole)

Was mögen und schätzen sie an ihrem Kind:

Vorstellungsanlass:

Empfehlung von:

Bisherige Vorstellungen wo (Psychotherapie, Psychiater/in, SPZ)?

Vorbefunde (Logo, Ergo, Physio, Frühförderung, Kur, Reha, Ärzte):

aktuelle Problematik:

Dieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden